Лечение поликистоза яичников

Синдромом поликистозных яичников называют патологию, при которой капсула яичников уплотняется настолько, что затрудняет выход из них созревших яйцеклеток; они и формируют кисты. Состояние характеризуется прогрессирующим течением, а поскольку яичники – это эндокринные железы, такое изменение их структуры приводит к нарушению гормонального баланса.

Синдром поликистоза характеризуется повышением уровня мужских репродуктивных гормонов (особенно тестостерона), изменением углеводного обмена, отсутствием овуляции, что приводит к нарушению цикла менструаций и бесплодию. Первые симптомы обычно появляются еще в подростковом возрасте, но обычно их относят к конституционным и за лечением не обращаются. Основная терапия синдрома – гормональная; операция менее эффективна.

Классификация

В зависимости от уровня поражения, выделяют три формы синдрома поликистоза:

1. Типичная (она еще называется «первичными» поликистозными яичниками): повышение андрогенов обусловлено патологией самих яичников.
2. Сочетанная (смешанная): высокий уровень мужских гормонов обусловлен их выработкой и в яичниках, и в надпочечниках.
3. Центральная форма: кроме повышенной концентрации андрогенов отмечаются также нейро-эндокринные нарушения (о них мы расскажем в разделе «Симптомы»), обусловленные дисфункцией центральных эндокринных органов – гипоталамуса и гипофиза. Центральная форма поликистоза еще называется «вторичной».

Причины патологии

Поликистоз яичников является очень распространенной патологией, обнаруживаясь приблизительно у каждой пятой женщины детородного возраста; с одинаковой частотой диагностируется в различных этнических группах.

Дисметаболический яичниковый синдром (это еще одно название патологии) – один из основных этиологических факторов бесплодия у женщин. Почему он развивается, точно до сих пор не известно. Выделяют только предрасполагающие к развитию заболевания факторы:

• наследственная предрасположенность;
• ожирение;
• несколько абортов;
• сахарный диабет;
• хронические заболевания, которые запустил инфекционный агент;
• тяжело протекавшая беременность и/или роды.

Механизм развития синдрома

Ученые считают, что механизм развития поликистоза следующий:

1. в результате неизвестных причин снижается чувствительность мышечной и жировой ткани к инсулину, но яичников эти изменения не касаются;
2. повышенное (он остался «невостребованным») или даже нормальное (если дама страдает сахарным диабетом) количество инсулина начинает «бомбить» яичники, на что последние отвечают усиленной выработкой эстрогенов и андрогенов;
3. такое изменение гормонального баланса приводит к изменению соотношения «командных» гормонов в гипоталамо-гипофизарной системе;
4. клетки яичников теряют способность вырабатывать прогестерон, что приводит к подавлению овуляции;
5. под воздействием андрогенов утолщается оболочка яичников, и даже созревшая яйцеклетка не может ее разорвать; она погибает, а ее хранилище – фолликул – превращается в кисту;
6. дисбаланс гормонов нарушает нормальную работу центров голода и насыщения в мозгу, в результате женщина не может наесться; это приводит к развитию ожирения, а избыточное количество жировой ткани, которое участвует в метаболизме половых гормонов, усугубляет возникшие нарушения;
7. чем дольше существует такая ситуация, тем больше нормальной яичниковой ткани замещено кистами - из-за этого женские половые железы увеличиваются в размерах.

Симптомы патологии

Месячные у девочки появляются в обычном для этом возрасте: 11-13 лет. Первые полгода – год они нерегулярные, как это и может быть при становлении цикла. Но такая картина наблюдается и в дальнейшем: девушка отмечает, что менструация может отсутствовать по 2-6 месяцев. Месячные обычно скудные, но могут быть и более обильными.

Вторым признаком, который обращает на себя внимание, является избыточное оволосение. Черные длинные волосы появляются на руках, груди, над губой, на животе. Кроме этого, повышается жирность кожи; появляются угри и прыщи на спине, лице, груди. Быстро жирнеют и волосы.

Наблюдаются и другие симптомы этого состояния:

• бесплодие;
• ожирение по «мужскому» типу: жир располагается под кожей живота и в самой брюшной полости (получается тип фигуры – «яблоко»);
• облысение по мужскому типу: на макушке, по бокам лба;
• «растяжки» на животе, бедрах, ягодицах;
• остановки дыхания во сне, что приводит к частому пробуждению и неполноценному ночному сну;
• долго наблюдаются симптомы как при ПМС: перемены настроения, отеки, набухание грудных желез, боли в животе или крестце.

Признаки болезни будут отличаться в зависимости от формы поликистоза:

1. Если форма – типичная, то у женщины постепенно уменьшается частота месячных; крови выделяется все меньше. Менструации нерегулярны с самого начала их появления. Избыточно волосы расти начинают уже после появления первых месячных. Избыточно волосы растут только над губой, на подбородке, на животе. Характерно ожирение; жир располагается на плечах, бедрах, нижней половине живота.
2. При центральной форме признаки похожи: первая менструация начинается в 12-13 лет, цикл не всегда нерегулярный. Прогрессирующее уменьшение объема выделяемой во время менструации крови может развиться после стрессов, начала половой жизни, травм головы, тяжелого ОРВИ – все эти факторы влияют на гипоталамус. Для этой формы болезни характерны растяжки на коже, ломкость ногтей и волос.
3. Если форма поликистоза – смешанная, первые месячные начинаются поздно, а когда женщина пытается забеременеть, у нее это не получается, при ведении графика базальной температуры отмечается однофазная кривая (овуляции не происходит). Чрезмерный рост волос может начаться раньше становления месячных. Они растут на бедрах, животе, голенях, над губой.

Осложнения поликистоза

Заболевание может приводить к таким последствиям:

• бесплодие, вылечить которое невозможно;
• сахарный диабет;
• рак эндометрия;
• карцинома яичников.

Если забеременеть получилось, имеется высокий шанс преждевременных родов, выкидышей, а также опасного заболевания для жизни и матери, и плода – эклампсии.

Диагностика

Диагноз ставится гинекологом при прохождении женщиной таких обследований:

1. УЗИ малого таза (информативнее будет выполненное вагинальным датчиком): определяется увеличение объема яичников, в которых на 5-7 день цикла определяются множественные кисты.
2. Повышение уровня лютеинизирующего гормона (его сдают на 3-5 день цикла), а соотношение этого гормона и ФСГ (его определяют в то же время) возрастает более 2,5. 17-OH прогестерон (он определяется на 21-22 день) снижен, тестостерон (на 8-10 сутки) – повышен. Если при этом женщине ввести дексаметазон, то уровень тестостерона снизится.
3. Липидограмма: повышен уровень холестерина и триглицеридов.
4. Определяется повышенная концентрация глюкозы и положительный глюкозо-толерантный тест.
5. Лапароскопия с биопсией участка яичника выявляет характерные для этого синдрома изменения.

Диагноз ставится, если:

• увеличен объем яичников более 9 кубических сантиметров;
• строма (нерабочая поверхность) составляет 25 и более процентов от объема яичников;
• под капсулой визуализируется 10 и более атретичных фолликулов;
• ЛГ/ФСГ более 3;
• повышение тестостерона;
• соотношение инсулин/глюкоза более 3;
• отрицательная проба с АКТГ;
• нет овуляции;
• гирсутизм.

Как лечится патология

Начинают лечение с коррекции массы тела, иначе эффекта от терапии не будет. С этой целью женщине рекомендуют снизить общую калорийность до 2 тыс ккал/сутки, ограничить количество выпиваемой жидкости до 2 л/сутки. Голодать при этом заболевании нельзя.

Далее назначают препараты, снижающие нечувствительность тканей к инсулину. Это Метформин, глитазон. Если при этом обнаруживается повышенный уровень пролактина, назначается Бромкриптин (Парлодел), снижающий его. Если на фоне приема двух этих медикаментов не происходит самостоятельное восстановление овуляции, прибегают к гормональной терапии для ее стимуляции. Начинают с препарата Клостилбегита или Тамоксифена (после этого овуляция наступает у 60% женщин, 35% успевают забеременеть). О том, что стимуляция проходит успешно, говорят такие признаки:

1. при измерении базальной температуры будет отмечаться вторая фаза кривой;
2. овуляция видна по УЗИ, выполненному на 13-15 день;
3. появился фолликул размерами не менее 1,8 см;
4. эндометрий стал толщиной не менее 8 мм;
5. прогестерон повысился более 5 нг/мл во второй половине цикла.

Если овуляцию получилось простимулировать, женщине назначают препараты хорионического гонадотропина. Когда вследствие приема Кломифена у нее развились симптомы, говорящие о слишком сильном снижении эстрогенов (например, сухость влагалища), после окончания его курса применяют синтетические эстрогены.

Если Кломифен эффекта не дал, в лечении используют другую группу стимуляторов овуляции – менопаузальные гонадотропины. Они являются более эффективными, но могут вызвать гиперстимуляцию яичников, а также значительно повышают шанс того, что разовьется многоплодная беременность.

Описанная выше стимуляция овуляции необходима, когда больная хочет забеременеть. Если же у нее нет такой цели, поликистоз лечится пероральными контрацептивами, обладающими антитестостероновой активностью.

В некоторых случаях прибегают к оперативному лечению, цель которого – путем уменьшения объема яичников снизить концентрацию в крови мужских гормонов. Для этого применяются:

• клиновидная резекция яичников;
• декапсуляция;
• выпаривание части ткани лазером или электротоком.

Операции стараются выполнять эндоскопически, чтобы уменьшить риск развития спаек в малом тазу. Эффективность хирургического лечения для стимуляции овуляции – выше 64%. Если в результате операции яйцеклетка не смогла созреть, назначается Кломифена цитрат.